AW: Diskussion zum Duddefliecher Aufsatz zur Risikoeinschätzung beim GS-Fliegen
Zur Beantwortung dieser Frage könnte man nochmals eine Doktorarbeit beginnen
Ich möchte aber zum Thema "Pilotenfehler" noch etwas loswerden.
"Menschen machen Fehler" ist ein Zitat, dass viel gepredigt wird. Bestreiten tut dies glaube ich niemand hier. Aber, es wird oft nicht verstanden, was das im Endeffekt wirklich bedeutet!
Ich habe ich es zumindest so gelernt: Menschen machen immer Fehler, sei es auch bei einer noch so banalen Tätigkeit. Der Task kann noch so einfach sein; es ist nur eine Frage der Zeit, bis man einen Fehler macht. Beispiele gibt es unendlich viele, man muss gar nicht weit suchen:
- Wer hat sich nicht schon mal auf die Zunge gebissen?
- Wer ist nicht schon mal über eine Treppenstufe gestolpert?
- Oder, wer hat in einer Stresssituation (Prüfung!) bei der Rechenaufgabe "4x8=?" nicht mal schnell die Zahl 36 oder 24 aus dem geistigen Register gezogen? Noch nie passiert?
- Die Schnauze am Tee verbrennt, obwohl man wusste, dass er heiss ist?
Und so weiter. In der professionellen Fliegerei hat man deshalb schon lange den Ansatz aufgegeben, den "perfekten Piloten" auszubilden. Man sieht Fehlbarkeit nicht mehr als negative Eigenschaft an, sondern vielmehr als gegebene Randbedingung. Es ist nun mal so, das Fehler jederzeit jedem passieren können.
So, und als Konsequenz daraus, müssen alle Tätigkeiten, Betriebsabläufe, technische Geräte so konzipiert sein, dass ein einziger Fehler nicht gleich einen Unfall zur Folge hat. Der vielgesagte Satz "Grund für den Absturz war eine Verkettung von mehreren Fehlern" ist nicht umsonst. Denn, man wird -eben genau dank dieser Sicherheitsphilosophie- praktisch nie einen Absturz auf nur einen Fehler zurückführen können.
Klar können theoretisch (und in seltenen Fällen auch praktisch) mehrere Fehler genau in einer bestimmten Kombination auftreten, dass alle betriebliche und technische Sicherheitsbarrikaden bis zum Unfall ausgehebelt werden, aber da ist die Wahrscheinlichkeit sehr klein. Und wenn, werden für alle Airlines die Abläufe geprüft, ob genau diese Kombination von Fehlern auch bei ihnen zum Unfall führen würde.
Nun zur Gleitschirmfliegerei:
Ein sehr guter Ansatz, der von der professionellen Fliegerei übernommen werden könnte, ist folgende Einsicht:
Wir machen alle Fehler, und keiner bildet eine Ausnahme. Diese Fehler können jedem überall und jederzeit passieren; man kann nur darauf warten.
Ich denke, wenn dies auch in der Gleitschirmszene so gesehen und akzeptiert würde, wäre schon sehr viel erreicht. Wirklich verstanden wird es aber selten.
Zitat von Norskog
Ich möchte aber zum Thema "Pilotenfehler" noch etwas loswerden.
"Menschen machen Fehler" ist ein Zitat, dass viel gepredigt wird. Bestreiten tut dies glaube ich niemand hier. Aber, es wird oft nicht verstanden, was das im Endeffekt wirklich bedeutet!
Ich habe ich es zumindest so gelernt: Menschen machen immer Fehler, sei es auch bei einer noch so banalen Tätigkeit. Der Task kann noch so einfach sein; es ist nur eine Frage der Zeit, bis man einen Fehler macht. Beispiele gibt es unendlich viele, man muss gar nicht weit suchen:
- Wer hat sich nicht schon mal auf die Zunge gebissen?
- Wer ist nicht schon mal über eine Treppenstufe gestolpert?
- Oder, wer hat in einer Stresssituation (Prüfung!) bei der Rechenaufgabe "4x8=?" nicht mal schnell die Zahl 36 oder 24 aus dem geistigen Register gezogen? Noch nie passiert?
- Die Schnauze am Tee verbrennt, obwohl man wusste, dass er heiss ist?
Und so weiter. In der professionellen Fliegerei hat man deshalb schon lange den Ansatz aufgegeben, den "perfekten Piloten" auszubilden. Man sieht Fehlbarkeit nicht mehr als negative Eigenschaft an, sondern vielmehr als gegebene Randbedingung. Es ist nun mal so, das Fehler jederzeit jedem passieren können.
So, und als Konsequenz daraus, müssen alle Tätigkeiten, Betriebsabläufe, technische Geräte so konzipiert sein, dass ein einziger Fehler nicht gleich einen Unfall zur Folge hat. Der vielgesagte Satz "Grund für den Absturz war eine Verkettung von mehreren Fehlern" ist nicht umsonst. Denn, man wird -eben genau dank dieser Sicherheitsphilosophie- praktisch nie einen Absturz auf nur einen Fehler zurückführen können.
Klar können theoretisch (und in seltenen Fällen auch praktisch) mehrere Fehler genau in einer bestimmten Kombination auftreten, dass alle betriebliche und technische Sicherheitsbarrikaden bis zum Unfall ausgehebelt werden, aber da ist die Wahrscheinlichkeit sehr klein. Und wenn, werden für alle Airlines die Abläufe geprüft, ob genau diese Kombination von Fehlern auch bei ihnen zum Unfall führen würde.
Nun zur Gleitschirmfliegerei:
Ein sehr guter Ansatz, der von der professionellen Fliegerei übernommen werden könnte, ist folgende Einsicht:
Wir machen alle Fehler, und keiner bildet eine Ausnahme. Diese Fehler können jedem überall und jederzeit passieren; man kann nur darauf warten.
Ich denke, wenn dies auch in der Gleitschirmszene so gesehen und akzeptiert würde, wäre schon sehr viel erreicht. Wirklich verstanden wird es aber selten.
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